Автор: Даша Матюшина-Очерет, Советник по наркополитике и правам человека, ЕАСВ
За свои почти двадцать лет работы в снижении вреда я посетила немало программ заместительной терапии в разных странах. Одной из первых программ, которую мне посчастливилось увидеть, стала одна из ОЗТ в Нью-Йорке. Симпатичный врач воодушевленно рассказывал мне о том, что у него есть пациенты, которые могут на пару недель получить запас метадона, потому что они много работают и им не всегда удобно постоянно к нему приезжать за терапией. На той же неделе я побывала в другой нью-йоркской программе. К бронированному окошку выдачи метадона была огромная очередь, а за спиной у ожидающих стоял человек в форме и с оружием наперевес. Я никак не могла понять, как в одном городе могут одновременно существовать две настолько разные программы.
С тех пор я посетила десятки программ ОЗТ и поговорила с сотнями клиентов. Сайты в большей или меньшей степени отличались друг от друга, а вот разговоры на протяжении всего этого времени казались продолжением того первого разговора, что я вела с девушкой-клиенткой нью-йоркской программы ОЗТ – тогда, много лет назад. Для меня, человека из России, где не было ОЗТ, а лишь надежда, что она когда-то появится, было странно слышать недовольство программой – мол, хожу давно, но как же достал этот метадон, нормальной помощи нет, и качество самого препарата уже не то, часы работы неудобные, и относятся к нам не по-человечески… Я перестала идеализировать эти программы – и стала видеть не только их ценность, но и ограничения, которые они привносят в жизнь людей с опиоидной зависимостью.
Когда ехала в Павлодар, я не ожидала увидеть образцово-показательную ОЗТ – зная, с какими сложностями сталкиваются эти программы в Казахстане и какого труда стоило открыть и удерживать на плаву сайты ОЗТ. Я понимала, что означает “пилотный режим” – минимум клиентов, максимум правил.
С Оксаной – сотрудником фонда “Ты не один” – мы пришли на сайт заместительной терапии к девяти утра. Люди шли и шли, кто-то останавливался, чтобы поговорить со мной в “предбаннике”, кто-то проходил, кивнув знакомым и не обратив на меня никакого внимания, другие уходили и возвращались со стаканчиком кофе. Я не успевала запоминать имена. В какой-то момент нас осталось человек десять — мужчины и женщины разного возраста, одни с маленькими детьми в колясках, иные сами в коляске, инвалидной. Ребята говорили о том, как изменилась их жизнь благодаря ОЗТ. Делились проблемами – что невозможно съездить в гости в другой город, что в больницы до сих пор не привозят метадон, и за ним приходится ездить чуть ли не из реанимации на такси. Но этот разговор отличался от тех, которые я слышала от сотен клиентов программ до этого – здесь была абсолютная убежденность в том, что программа нужна и именно этим людям, готовых отстаивать ее во что бы то ни стало. Они, пациенты, защищали врачей, объясняя мне, как медработники уязвимы перед различными проверками. Знают все детали организации программы ОЗТ – в том числе, откуда и на что выделяются средства и какие есть варианты, если уйдет Глобальный фонд. Они в курсе всего, потому что это их программа.
Павлодарский сайт ОЗТ находится на первом этаже наркологической клиники и занимает крошечный кабинет с небольшим “предбанником”, в котором стоят скамейки, чтобы можно было посидеть и пообщаться. Здание многоэтажное – на остальных, как мне сказали, стационар для принудительного лечения. ОЗТ получают около семидесяти человек. Дозы метадона высокие – 70, 80, 100 и более миллиграмм. В том же окошке пациенты с ВИЧ или туберкулезом получают АРВ или противотуберкулезную терапию. Практически все работают или учатся. У большинства семьи.
По словам клиентов, никто из участников программы “не догоняется” – это является нарушением правил, и за несколько таких нарушений из программы выгоняют. Бесконечные проверки подтверждают – находящиеся на терапии люди действительно прекратили употреблять уличные наркотики. Должна сказать, что это производит сильное впечатление – неоспоримые доказательства того, что ОЗТ работает как программа полного отказа. Но что происходит с теми клиентами, которые по каким-то причинам не смогли прекратить или возобновили употребление? Если их выгнали с программы ОЗТ, то получают ли они хотя бы АРВ или противотуберкулёзные препараты? Если им не помогла ОЗТ, то теперь все – они снова “за бортом”?
Павлодарская программа ОЗТ, как и большинство заместительной терапии в регионе ВЕЦА и многие другие в иных точках мира – высокопороговые. Это означает жесткие критерии “на входе” – необходимо доказать, что человек неоднократно проходил лечение зависимости другими методами, принести справки о наличии или отсутствии ВИЧ, гепатитов и т.д. Это означает частые тесты мочи на наркотики, о которых клиенты не знают заранее – и если они продолжают употреблять наркотики, их либо в принудительном порядке “нагружают” дополнительной поддержкой, направленной на отказ от употребления (так происходит в США и Канаде), либо исключают за “нарушение правил”.
За “нарушением правил” могут стоять сложные, непреодолимые для клиента проблемы – депрессия, домашнее насилие, жизненный кризис, неблагоприятные социальные факторы. Для этих людей должна быть низкопороговая программа заместительной терапии, чтобы и они могли продолжить прием метадона, лечение ВИЧ, туберкулеза. В таких программах, получающих все большее распространение в Канаде, меньше требований “на входе”, нет очередей и листов ожидания, больше терпимости к срывам. Тесты на наркотики делают редко, и клиенты заранее о них знают. Если выявляется факт употребления, на человека не накладывают никаких санкций. И такие программы, хоть и не ставят задачу полного отказа от употребления, тоже помогают спасти жизни – и улучшить их качество. Недавнее канадское исследование показало, что, несмотря на отсутствие санкций, в низкопороговых программах постепенно снижается как употребление уличных опиоидов, так стимуляторов. Клиенты чувствуют поддержку, видят, что их могут принять такими, какие они сегодня. Их социальное окружение постепенно меняется, а с ним – и их жизнь.
Низкопороговых программ пока в Казахстане нет. Возможно, они появятся. Но сегодня задача номер один – отстоять имеющееся, то есть перевести высокопороговые программы на государственное финансирование. Иначе сотни людей и их семьи окажутся “за бортом”.