Автор: Иван Варенцов, Советник по устойчивости и переходу, ЕАСВ.
Блог подготовлен на основе презентации, представленной автором 29.04. на одной из параллельных сессий в рамках основной программы Международной конференции по снижению вреда, которая прошла в Порто с 28 апреля по 01 мая 2019 года.
Ситуация с ВИЧ в России удручающая, и вот несколько фактов, на мой взгляд подтверждающих это.
- ВЕЦА является единственным регионом в мире, где эпидемия ВИЧ продолжает расти (ЮНЭЙДС, 2017);
- На Россию приходится 70% людей, живущих с ВИЧ, в регионе (ЮНЭЙДС, 2018);
- Самые высокие показатели впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в 2017 году наблюдаются в Российской Федерации (71,1 на 100 000 населения; ВОЗ, 2018);
- Россия и Украина отвечают за 75% всех случаев ВИЧ в Европейском регионе ВОЗ и 92% случаев в восточной части региона (ВОЗ, 2018);
- Итоги интегрированного биологического и поведенческого надзора, проведенного в 2017 году в семи городах России, следующие:
- 48,1 – 75,2% распространенности ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН);
- 7,1 – 22,8% среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ);
- 2,3 – 15,0% среди работников секс-бизнеса (СР);
- Около 70% всех случаев ВИЧ в России связаны с употреблением инъекционных наркотиков;
- По состоянию на 1 ноября 2018 года зарегистрировано более 1 306 109 случаев ВИЧ-инфекции (Федеральный центр по СПИДу);
- Охват людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), лечением в 2018 составил около 42%[2].
Подводя итог, можно сказать, что в течение многих лет в России наблюдается концентрированная эпидемия среди людей, употребляющих наркотики, секс-работников (СР) и МСМ, но преобладающим путем передачи ВИЧ по-прежнему остается парентеральный (42% новых случаев в 2018 году). В то же время правительство не оказывает необходимой поддержки реализации профилактических программ среди этих ключевых уязвимых групп населения, в том числе программ снижения вреда, даже в минимально необходимом масштабе.
Россия в контексте соответствия квалификационным критериям Глобального фонда
Россия является страной с уровнем дохода выше среднего и имеет высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией. При этом Россия является членом «большой двадцатки» и не входит в список стран – получателей Официальной помощи в целях развития (ОПР) Комитета содействия развитию Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Обычно, такой набор характеристик означает, что страна не может иметь право на получение финансирования со стороны Глобального фонда на поддержку ответа на ВИЧ. Но в рамках Политики Глобального фонда по квалификации стран на получение финансирования (Eligibility Policy), есть положение, ранее известное как «Правило НПО». Согласно этому положению, «Страны с уровнем дохода выше среднего, отвечающие критериям бремени заболеваемости, но не входящие в Список получателей ОПР ОЭСР, могут иметь право на получение финансирования на борьбу с ВИЧ / СПИДом для оказания прямой финансовой поддержки деятельности неправительственных организаций и организаций гражданского общества, если будут продемонстрированы барьеры для обеспечения финансирования соответствующих интервенций среди ключевых групп населения, в соответствии с эпидемиологической ситуацией в стране. Право на финансирование в соответствии с этим положением будет оцениваться Секретариатом как часть процесса принятия решений о распределении средств».
Согласно Списку стран, соответствующих квалификационным критериям Глобального фонда на получения финансирования 2019 года[3], Россия может получить финансирование по компоненту ВИЧ на следующие 3 года, если Секретариат ГФ решит, что в стране существуют соответствующие барьеры.
Глобальный фонд VS Россия
С момента своего создания Глобальный фонд инвестировал более 250 миллионов долларов США в рамках 3-го, 4-го и 5-го раундов для поддержки ответа на ВИЧ и туберкулез в России. Фактически, единственный грант, предоставленный Глобальным фондом в рамках «правила НПО», был выделен России в 2014 году, и его реализация закончилась совсем недавно, летом 2018 года. Что важно знать про этот грант – это был проект стоимостью 12 миллионов долларов США, который разрабатывался, координировался и осуществлялся силами гражданского общества и сообществ практически без какого-либо участия государственного сектора, по итогам проект показал достаточно хорошие результаты относительно заявленных целей и получил рейтинг B1, причем по восьми из десяти его основных индикаторов был получен рейтинг А1.
Программа состояла из трех взаимосвязанных основных компонентов:
- предоставление услуг по профилактике ВИЧ для ЛУИН, СР и МСМ (17 программ для ЛУИН, 5 для МСМ, 5 для СР и 12 дополнительных программ, поддержанных в рамках со-финансирования);
- укрепление систем сообщества (создание и поддержка 4 форумов сообщества для обеспечения вовлеченности ключевых групп населения в конструктивный диалог с властью на всех уровнях);
- устранение правовых барьеров (в том числе путем выделения 20 малых грантов НКО для поддержки соответствующей деятельности).
Принимая во внимание относительно небольшое финансирование, доступное в рамках этого гранта, нельзя, конечно, сказать, что этот проект оказал какое-либо заметное влияние на эпидемию ВИЧ в России, да этого было бы очень странно ожидать от этого проекта. Но проект имел большое значение для мобилизации сообществ и укрепления их систем. И, конечно же, не следует забывать обо всех тех людях, которые благодаря этой программе имели доступ к услугам по профилактике ВИЧ более чем в 20 городах.
Кризис соответствия квалификационным критериям ГФ
Реализация последней программы по ВИЧ в России, финансируемой ГФ, закончилась летом 2018 года. Многие, вероятно, согласятся с тем, что для донора имело бы смысл обеспечить поддержку достигнутых результатов и непрерывности услуг, предоставляемых в рамках реализации проекта, по крайней мере до конца 2019 года, когда станет ясно, получит ли Россия новое финансирование от ГФ или нет.
Более того, в Политике ГФ по квалификационным критериям есть специальное положение, дающее возможность странам после того, как по тому или иному компоненту они престают соответствовать требованиям ГФ, получить последнее, так называемое Переходное финансирование с тем, чтобы поддержать приоритетные потребности в процессе перехода от поддержки Глобального фонда на какие-либо другие источники финансирования. Получить такое финансирование возможно в том случае, если причина несоответствия квалификационным критериям не связана с переходом страны в категорию стран с высоким уровням дохода или с членством в ОЭСР-КСР.
Но в итоге Глобальным фондом для России не было выделено никакого «переходного финансирования» для поддержки достижений последнего проекта по ВИЧ. Причина в следующем: после того, как Всемирный банк в течение нескольких лет классифицировал Россию как страну с высоким уровнем дохода, её статус в 2016 был понижен до страны с уровнем дохода выше среднего. Но в списке стран, соответствующих квалификационным критериям Глобального фонда на получение финансирования 2017 года, Россия по-прежнему значилсь как страна с высоким уровнем дохода. И, соответственно, не могла претендовать на получение какого-либо финансирования. Это произошло в соответствии с другим положением Политики ГФ по квалификационным критериям, согласно которому компонент, который вновь стал соответствовать квалификационным критериям на получение финансирования, должен пробыть в этом статусе в течение двух лет подряд, и лишь тогда на него может быть выделено финансирование.
Повторюсь – Россия была по факту в 2017 году страной с уровнем дохода выше среднего, но Глобальный фонд ретроспективно рассматривал ее как страну с высоким уровнем дохода, и лишь из-за этого стране было отказано в выделении «переходного финансирования» для обеспечения устойчивости достигнутых результатов последней программы по ВИЧ.
Некоторые последствия применения такого подхода со стороны Глобального фонда для устойчивости услуг, предоставляемых НПО
Чтобы попробовать понять возможные последствия всей этой квалификационной бюрократии Глобального фонда на доступ ключевых затронутых групп к услугам по профилактике в тех городах, которые были охвачены проектом, в апреле 2019 года 20 из 23 НПО, которые осуществляли 27 проектов по профилактике ВИЧ в рамках реализации последней программы ГФ по ВИЧ в РФ, получили от автора короткие анкеты с вопросами. 12 из организаций дали на них ответ. Организациям был заданы вопросы о том, как прекращение поддержки, осуществляемой в рамках проекта ГФ, повлияло на доступность услуг, их охват и финансовую устойчивость.
Доступность услуг
- 4 организациям удалось сохранить услуги, но им пришлось сократить количество аутрич-работников и аутрич-визитов, а также количество приобретаемых раздаточных материалов.
- 3 организации упомянули, что они прекратили предоставлять иглы и шприцы, поскольку они не могут купить их в рамках государственного финансирования.
- 2 организации упомянули, что они все еще продолжают оказывать аутрич-услуги, но на добровольной основе и, вероятно, скоро прекратят.
- 2 организации вообще прекратили оказание аутрич-услуг.
- 1 НПО полностью прекратила свою деятельность (в 2010 году она получила награду «Красная лента»).
Охват
- Все организации упомянули об уменьшении охвата услугами (от 0,2 до 18 раз).
Финансирование
- Все организации упомянули об уменьшении доступного финансирования для реализации программ по профилактике ВИЧ среди ключевых групп.
- Только 4 организации смогли продолжить реализацию профилактической деятельности почти на том же уровне.
Вопросы к ГФ и уроки, которые предстоит извлечь
Итак, мой главный вопрос к Глобальному фонду: имело ли смысл отказываться в 2018 году от поддержки всего, что было достигнуто в ходе реализации трехлетнего проекта при финансовой поддержке Глобального фонда, с учетом высокой вероятности того, что в 2020 году нужно будет опять начинать все с нуля? Разве такой подход можно назвать эффективным расходованием средств, времени, усилий, не говоря уже о жизнях людей, затронутых ВИЧ, которые в очередной раз остались без доступа к услугам?
Я считаю, что в качестве урока, извлеченного из всей этой ситуации, Глобальному фонду следует в первую очередь пересмотреть или даже отменить положение Политики Глобального фонда по квалификационным критериям, в соответствии которому компонент, который вновь стал соответствовать квалификационным критериям на получение финансирования, должен пробыть в этом статусе в течение двух лет подряд, прежде чем иметь возможность получить новое финансирование. Ждать два года, чтобы подтвердить, имеет ли страна «высокое» бремя заболеваемости или все еще имеет такой же уровень дохода – неэффективно как с экономической и эпидемиологической точек зрения, так и просто негуманно по отношению к нуждающимся людям в этой стране.
Я понимаю, что сейчас Россия представляется многим внешним партнерам в виде некого «вселенского зла», все пытаются наложить на нее те или иные санкции, и большинство доноров прекращают реализацию в РФ своих проектов в области здравоохранения и других программ. Но доноры должны разделять чиновников, политиков, и обычных людей, живущих в стране. Люди должны быть важнее политики, а люди, употребляющие наркотики в России, нуждаются в вашей поддержке, т. к. они не получают ее со стороны государства.
Принимая во внимание все факторы, касающиеся России, такие как ее геополитическое положение, миграционные потоки, эпидемиологическую ситуацию с ВИЧ т.д., должно быть ясно, что при планировании ответных мер на эпидемию ВИЧ в регионе ВЕЦА невозможно пренебрегать ситуацией с ВИЧ в России и не поддерживать противодействие ВИЧ в этой стране.
Неспособность поддержать ответные меры на эпидемию ВИЧ в России может поставить под угрозу все усилия доноров и правительств соседних стран региона по противодействию эпидемии ВИЧ в этих странах. Если основная цель Глобального фонда заключается в том, чтобы инвестировать в прекращение эпидемии ВИЧ – он не может пренебрегать ситуацией с ВИЧ в Российской Федерации, если хочет достичь этой цели в регионе ВЕЦА.
[2] https://medvestnik.ru/content/news/Ekspert-ohvat-lecheniem-VICh-inficirovannyh-sostavlyaet-ne-bolee-50.html?fbclid=IwAR3c_KOMBmojpQsde_75ZnPupZHrJr44EQ8uW_ECTuPanQJHGgN30grUvOw
[3] https://eecaplatform.org/en/the-global-fund-eligibility-list-for-2019/
Отдельное спасибо Jared Krauss/HRI и Steve Forrest/HRI за некоторые фото, использованные в блоге.